這次來分享一位60歲女性的外用類固醇戒斷性皮膚炎治療過程
患者長期塗抹類固醇藥膏來控制左手腕處的皮疹
停掉外用類固醇後
經歷了一連串的皮膚病理變化
到現在終於能夠擁有自然而白皙光滑的皮膚!
前言
外用類固醇成癮症的治療過程非常複雜
除了最基本的開立藥物緩解不適之外
必須完整溝通與衛教
要讓患者了解停掉類固醇後會經歷的一連串皮膚變化、大概會持續多久、如何正確保濕、保持良好生活習慣等等
很考驗患者本身的堅持度與醫病關係之間的信任度
現病史
60歲陳女士(化名)於109年7月初診
無特殊藥物食物過敏
有類風溼性關節炎的過去病史
於風濕免疫科定期追蹤，並服用奎寧控制，目前免疫數值維持在正常範圍
此次看診主訴為反覆發作的左手腕癢疹約2年以上
之前左手腕癢疹發作時看診皮膚科擦藥可癒
後來自行去藥局購買類固醇藥膏擦也可好轉
但發現有擦有好，一但停擦了症狀就會跑出來，甚至還更嚴重
▲ 109.7 初診照片
患處從手背拇指側一直延伸至手腕
可見皮膚變薄，緊繃而光亮
同時可見皮膚泛紅、局部有痤瘡樣丘疹
患者表示也伴隨著強烈難忍的癢感和腫脹感
▲ 109.7 初診照片
左手腕屈側腕橫紋處也有病灶
最一開始的皮膚炎已不復見
目前只見到局部類固醇的副作用
其他中醫四診分析
面色蒼白，語聲低微，易喘，胸悶，痰多，唇色淡，手腳冰冷，四肢無力，偶晨起手指關節僵硬，大便秘結，食後腹脹，小便頻，易有泌尿道感染
辨證患者體質屬於脾肺氣虛證型
不過值得注意的是此次病程是以皮膚病理表現與變化來辨證論治!
治療過程
首先先和患者說明以下幾點
1. 外用類固醇藥膏一律停用
2. 停用後會經歷皮疹快速惡化期、恢復期與緩慢痊癒期，期間每位患者所需不同，1至6個月皆有可能
3.皮膚保濕與保健很重要，給予中藥外擦藥，使用凡士林或乳液乳霜保濕，清水洗滌，避免搔抓等等
▲ 109.7 停藥後第1~2周---快速惡化期
停掉外用類固醇後患處變得嚴重
從左手背至手腕出現痤瘡樣皮疹、小膿皰、滲液
伴隨癢、痛、灼熱、腫脹、緊繃等不適
左手腕屈側腕橫紋處出現紅色浮腫的斑塊
前臂屈側也出現了痤瘡樣的皮疹和小膿皰
急性期的皮損出疹色紅，些許雲片斑點，搔癢，少量滲出津水
屬於風熱(微濕)
處方以消風散為主，疏風清熱利濕
再加重疏風止癢藥，如: 荊芥、防風、地膚子、白蘚皮等
和清熱抗發炎藥，如: 黃芩、黃連、銀花、連翹等
▲ 109.8 停藥後第3~4周---恢復期
此位患者的皮疹快速惡化期約持續兩周
到了第三周後逐漸轉好
此時角質層的含水量和表皮障蔽功能漸漸恢復
但仍呈現乾燥、脫屑、搔癢狀態
恢復期的皮損仍出疹色紅，大片泛紅但已不若之前腫脹，搔癢，乾燥，脫屑，較無津水滲出
屬於風熱和血虛風燥
處方仍以消風散為主，疏風清熱利濕
並增以當歸飲子來養血潤燥、祛風止癢
▲ 109.9 停藥後第2個月---復發
左手背至左手腕的皮損都持續恢復中
但左手前臂屈側出現痤瘡樣皮疹、小膿皰、滲液
比一開始的左手背症狀更嚴重
甚至擴及正常皮膚
在恢復期時偶爾會有一些急性皮膚炎的發作
甚至會擴及原本正常的皮膚
鮮紅色的皮疹，強烈的搔癢疼痛，少量的滲出液
屬於風熱且熱象明顯
處方以消風散為主，疏風清熱利濕
並加重大劑量的清熱藥，如: 黃連解毒湯
▲ 109.10 停藥後第3個月---復發處趨緩
左手背至左手腕的皮損仍持續恢復中
而左手前臂屈側的痤瘡樣皮疹和小膿皰也漸漸趨緩
鮮紅色變淡粉色、疼痛和搔癢偶發且程度降低
發炎程度趨緩很多
但仍屬於風熱且熱象明顯
處方不變仍以消風散為主，疏風清熱利濕
並加重大劑量的清熱藥，如: 黃連解毒湯
▲ 109.11 停藥後第4個月---緩慢痊癒期
患者之紅斑、血管擴張及色素沉著等現象逐漸改善
但有些發炎後的色素沉著較不易消失需較久時間
此時期已近乎正常皮膚
但皮膚仍處於相對脆弱的狀態，對於外來刺激較為敏感
故囑患者仍須注意皮膚保濕
處方以當歸飲子為主，持續養血潤燥，祛風止癢
並加入活血化瘀行氣之用藥以消色素沉澱，如: 乳香、沒藥、三稜等
再加入些美白養顏皮膚保健之中藥，如: 白芷、薏仁、茯苓、白芍等
整體回顧
患者陸續使用類固醇藥膏於左手腕附近約2年
1.初診時看到緊繃光亮非常敏感的類固醇濫用皮膚炎，開始類固醇戒斷治療
2.停藥第1~2周為快速惡化期，鮮紅皮疹膿皰滲液，消風散+清熱藥+疏風藥
3.停藥第3~4周為恢復期，皮膚乾燥脫屑，消風散+當歸飲子
4.停藥第2個月原患處續減，但於原本正常的皮膚處發鮮紅皮疹膿皰滲液，消風散加重大量清熱藥
5.停藥第3個月前述症狀續減，仍以消風散加重大量清熱藥
6.停藥第4個月已近乎正常皮膚，當歸飲子+活血行氣消色素沉澱+皮膚美白
結語
外用類固醇成癮症的中間治療過程真的是很辛苦
不過說到<戒>這個字哪有不辛苦的呢?
但只要能夠接受正確的診斷與治療
大部分患者都能重拾以往乾淨漂亮的皮膚
最後還是要提醒各位
外用類固醇的作用主要是在減少症狀而非治療疾病本身
必須遵照醫師指示用藥
切莫自行長期大量塗抹!
感謝本病例患者提供照片供衛教與學術討論之用
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