外用類固醇自問世以來

治癒了許多原本治不好的皮膚病

有一部分人因為太害怕它的副作用而聞類固醇色變,是為類固醇恐懼症(steroid phobia)

但有一部分患者離不開它,就叫外用類固醇成癮症(Topical corticolsteroid addiction,TCA)

外用類固醇成癮症治療的第一步一定是停掉外用類固醇

會經歷一系列痛苦的皮膚炎過程,稱之為外用類固醇戒斷皮膚炎(withdrawal dermatitis, WD)

本篇將介紹外用類固醇與外用類固醇戒斷皮膚炎的中西醫治療!

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<圖片來源:許漢銘、李玉雲、蔡瑞真:皮質類固醇外用劑之副作用---戒斷皮膚炎及臨床上治療之經驗>

A--->B--->C--->D 類固醇戒斷的過程

 

 

 

前言

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<圖片來源: Fitzpatrick's dermatology in general medicine>

目前皮膚科最常開立的藥物就是外用類固醇製劑

外用類固醇的作用主要是在減少症狀而非治療疾病本身

目前的藥物研究著眼在增加其效用而減少其副作用

最新的製劑有更好的抗發炎效果、更好的藥物順從性、更少的交互作用和皮膚萎縮性

 

身體裡每天都會分泌約7.5mg的內生性類固醇

早上濃度最高,到了下午最低

調控機轉為下視丘分泌CRH(Corticotropin-releasing hormone)

腦下垂體分泌ACTH(adrenocorticotropic hormone)

最後導致腎上腺分泌內生性類固醇(cortisol)

有昇糖和抗發炎的生理作用

 

類固醇製劑目前有許多種

口服型、注射型、吸入型、滴劑、外用型等等

本篇著重探討的為外用型

 

 

外用類固醇的機轉

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<圖片來源: 國考分科詳解(醫學二下藥理學),金名出版社,新北市2010.4,頁319>

主要有以下幾個機轉

1.血管收縮作用: 造成真皮層的血管收縮,減少紅斑的生成

2.抗增生作用: 干擾纖維母細胞的作用,抑制表皮層的增生,可治療過度增生的皮膚病,如乾癬或苔癬化皮膚,但過度使用也可能會造成皮膚變薄

3.免疫抑制作用: 減少肥大細胞巨噬細胞數量、抑制嗜中性白血球的趨化作用,但也可能會造成免疫力低下而易受感染

4.抗發炎作用: 抑制phospholipase,減少eicosanoid(二十酸)的生成,抑制下游發炎物質的產生(如圖)

 

 

外用類固醇的適應症

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<圖片來源: Fitzpatrick's dermatology in general medicine>

不同的皮膚疾病對於外用類固醇的反應也不同

Highly reponsive: 對磨處乾癬、小兒異位性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、對磨疹

Moderately responsive: 乾癬、成人異位性皮膚炎、錢幣型濕疹、蕁麻疹、慢性單純苔癬

Least responsive: 掌蹠膿疱症、汗皰疹、天皰瘡、急性過敏性皮膚炎、蚊蟲咬傷、類肉瘤

 

 

外用類固醇的選擇

皮膚科醫師主要會根據以下四點來選擇合適的外用類固醇

類固醇強度、劑型、部位和年紀族群

 

類固醇強度

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<圖片來源: 衛生福利部台中醫院---外用類固醇藥膏介紹與用藥指導>

根據美國的Stoughton-Cornell分類系統

把外用類固醇依照血管收縮強度分成七級

即使是相同成分

也會因不同劑型而有不同的等級

 

劑型

劑型.png

<圖片來源:台大藥劑部外用類固醇介紹>

外用類固醇的劑型除了會影響強度之外

也會影響患者的擦藥順從度

目前主要有油膏(軟膏)(ointment)、乳膏(cream)、凝膠(gel)、洗劑(lotion)、泡沫液(foam)

皮膚科醫師最常開立的為乳膏

因為很容易推展,可以水洗,不油膩,患者接受度比較高

但此種劑型比較會添加防腐劑,是最容易過敏的劑型

 

部位

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<圖片來源:台大藥劑部外用類固醇介紹>

如果我們把前臂皮膚對於某一類固醇的吸收度當1(基準值)

那手掌的吸收度只剩0.83倍、腳掌只有0.14倍、背部為1.7倍、頭皮為3.5倍、腋下為3.6倍、額頭為6倍、臉部下頷為13倍、眼週和生殖器則高達42倍

另外

發炎的、濕潤的、較薄的皮膚對於外用類固醇的吸收力都比較好

 

年紀族群

孩童: 1歲之前,其皮膚屏障發育還沒有完全,不易迅速代謝,故第5~7級弱效類固醇藥膏為首選

孕婦:目前根據懷孕用藥分類,類固醇是Pregnancy category C,使用上相對安全,但還是建議哺乳前不要塗在胸部

老人:皮膚相對比較薄,所以同樣以弱效類固醇為首選,不建議長期使用,不然可能會使皮膚更薄,加重老人性紫班出現

<以上資料參考自社團法人台中市中醫師公會---外用類固醇 如何用?如何選?>

 

 

外用類固醇的副作用

副作用.png

<圖片來源: 許君詠醫師部落格>

最常見的副作用: 皮膚萎縮、萎縮性皮紋、酒糟鼻、痤瘡、紫斑症

比較少見的副作用: 多毛症、色素沉澱、傷口延遲癒合、皮膚感染惡化

全身性副作用: 高血糖、青光眼、腎上腺功能不足

ps.副作用的強度會受以下影響

外用類固醇藥膏的強度、藥膏的使用時間頻率部位、年齡等

 

 

外用類固醇成癮症

當初患者使用外用類固醇的原因五花八門

包括了單純的皮膚癢、濕疹、血管擴張、肝斑、蕁麻疹、甚至用來當粉底等等

一開始可能會有效

但一旦停用,則會出現急性惡化的現象

所以患者常自行增加外用類固醇的次數或以更強效的藥物來取代以解除不適

如此形成一種惡性循環稱之為外用類固醇成癮症

在這種皮膚上

我們可觀察到皮膚的紋理消失,變得緊繃光亮,皮膚呈透明狀

同時可見微細血管擴張、紅斑、膿皰、痤瘡樣皮疹等

伴隨著程度不一的燒灼、刺痛、癢或腫脹感等

對外來的刺激亦變得相當敏感

 

 

外用類固醇戒斷皮膚炎

治療外用類固醇成癮的第一步當然就是減少或直接停用之

但一旦停用,會發生一連串的皮膚炎變化

如: 皮膚發紅、潮熱、乾燥、落屑、龜裂、結痂、膿皰、癢痛腫灼熱感等症狀

就稱之為外用類固醇戒斷皮膚炎

 

停用類固醇後的變化

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<圖片來源:許漢銘、李玉雲、蔡瑞真:皮質類固醇外用劑之副作用---戒斷皮膚炎及臨床上治療之經驗>

A: 皮疹快速惡化期(第一周)

角質層功能受到嚴重的破壞,角質層增厚呈現明顯不全角化,表皮細胞增殖及顆粒層明顯

經皮水分散失及角質層含水量呈現顯著的異常

真皮層出現淋巴球浸潤

出現明顯的乾燥、落屑、紅斑、浸潤性的斑塊或浮腫,甚至擴及正常皮膚

亦可能出現小膿皰、痤瘡樣皮疹、滲出性痂皮

癢、痛、灼熱感、腫脹緊繃感變的更嚴重

--->此一時期最令患者感到痛苦

B: 快速恢復期(第二至第四周)

此時臨床症狀開始逐漸改善

角質層含水量先恢復正常,隨之表皮障蔽功能也逐漸恢復

C、D: 緩慢痊癒期(第二個月至第六個月)

患者之紅斑、血管擴張及色素沉著等現象逐漸改善

但有些發炎後的色素沉著較不易消失需較久時間

雖然整體症狀已改善

但皮膚仍處於相對脆弱的狀態,對於外來刺激較為敏感

 

戒斷性皮膚炎的西醫支持性療法

戒斷性皮膚炎就算不治療也會隨著時間慢慢痊癒

但在該期間內患者會經歷非常不舒服的臨床症候(皮疹快速惡化期)

因此給予適度的支持性治療是必要的

1.停止使用原本的外用類固醇

2.口服tetracyclin直到痤瘡樣皮疹顯著改善

3.口服抗組織胺

4.口服prednisolone

5.給予弱效的外擦類固醇

(但現在普遍認為直接停藥較好,而給予凡士林保濕效果遠勝於使用弱效外擦類固醇)

 

戒斷性皮膚炎的中醫支持性療法

1.一樣是停用原本的外用類固醇

2.給予中藥的外擦藥(保濕+清熱解毒+潤燥止癢)

3.中藥口服藥: 一開始的快速惡化期可用清熱解毒利濕之法

後期的皮膚乾燥色素沉著可用養血疏風潤燥之法

 

戒斷性皮膚炎的皮膚保健

營造良好的環境,讓受傷的皮膚逐漸恢復正常

1.使用凡士林或乳液乳霜保濕(非常重要!!!)

2.清水清潔

3.避免外來票散性過敏原,如: 精油、香水、拜拜的香、寵物毛屑、油漆、粉塵等

4.若在臉部請停用所有化妝品,也不能敷面膜

5.保持環境通風乾燥涼爽

6.絕對避免搔抓患部,若是很癢請輕拍或冰敷止癢

7.避免甜食、油炸、烤物、刺激辛辣之品

8.作息正常,睡眠充足不熬夜

 

 

結語

外用類固醇若用的好的確可以治療許多頑固的皮膚疾病

但若誤用或濫用則會造成外用類固醇成癮

在戒斷的過程中會經歷一段相當痛苦的皮疹惡化期,然後才會逐漸改善

這正是本症奧妙之處,也是考驗患者對醫師之信賴程度

臨床醫師如能對患者詳細解釋戒斷皮膚炎之臨床經過

給予患者適度的保證並舒緩一定程度的不適

更能增加其接受完整治療的信心!

 

 

延伸閱讀

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【濕疹的西醫治療】認識惱人的濕疹 ★ 濕疹真的不能用類固醇嗎?

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參考資料

國考分科詳解(醫學二下藥理學),金名出版社,新北市2010.4,頁319

衛生福利部台中醫院---外用類固醇藥膏介紹與用藥指導

社團法人台中市中醫師公會---外用類固醇 如何用?如何選?

Fitzpatrick's dermatology in general medicine section 36 Topical Corticosteroids

許漢銘、李玉雲、蔡瑞真:皮質類固醇外用劑之副作用---戒斷皮膚炎及臨床上治療之經驗

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