咳嗽是門診中最常見的就診原因之一
它是一個症狀，而不是診斷
醫師會詳細的從症狀抽絲剝繭
包括咳多久了?怎麼咳?是否有帶痰?有無使用特定藥物?有無抽菸?
再加上聽診、觸診、胸部X光、電腦斷層掃描、肺功能檢查等
找出原因並加以治療
而中醫除了參考以上流程外
更融入了辨證論治的思考精神
辨外感，有寒咳、燥咳、熱咳等
辨內傷，有痰濕蘊肺、痰熱蘊肺、肝火犯肺、肺陰虧耗、肺氣虛弱、寒飲伏肺等
中西醫互參
以期能達到更好療效
咳嗽的生理意義與機轉
咳嗽是一種生理的保護機制
可將呼吸道過多的分泌物或異物排出體外
當咽、喉、氣管、支氣管、食道、橫膈膜等部位的受器受到物理或化學性刺激
如: 酸、鹼、冷、熱、濕度、辛辣食物、異物等
訊息會傳到位於腦幹的咳嗽中樞
咳嗽中樞發出訊息
經由輸出神經傳達至運動肌肉
引起咳嗽的反應
咳嗽的常見原因
依照咳嗽持續發作的時間，分為急性、亞急性和慢性咳嗽
這三大類型
背後代表著不同的發作原因
急性/亞急性咳嗽
急性咳嗽症狀時間少於3周
有6成的急性咳嗽與感冒(上呼吸道感染)有關
因此可能會出現鼻塞、流鼻涕、喉嚨痛；再加一些其他症狀，如頭痛、全身疼痛及發燒
亞急性咳嗽症狀時間介於3~8周
大部分是因為感冒較為嚴重往下影響至下呼吸道引起的急性支氣管炎
因而咳嗽症狀拖延較長
慢性咳嗽
當咳嗽超過八周，醫學上即稱為慢性咳嗽
臨床上最常見的前三名為鼻涕倒流、氣喘和胃食道逆流
其餘較為少見但嚴重的疾病也一併列出
1.鼻涕倒流
鼻涕倒流還有一個醫學名詞叫做上呼吸道咳嗽症候群(Upper airway cough syndrome, UACS)
最常見引起鼻涕倒流的原因即是過敏性鼻炎
過多的鼻涕往後流刺激咽喉或氣管的接收器引起咳嗽現象
通常會伴隨鼻塞、鼻癢、打噴嚏、倒吸鼻涕、聲音沙啞、咽中異物感等症狀
躺下後會更加劇症狀
治療上可使用局部類固醇鼻噴劑
2.氣喘
氣喘是因支氣管受到過敏原或刺激物刺激
引起支氣管收縮與黏液過度分泌造成咳嗽
通常在半夜或清晨發作最厲害
較嚴重的氣喘可能會伴隨咻咻的喘鳴聲(wheezing)
但輕度氣喘可能只有咳嗽的症狀，常會誤診為感冒
可藉由肺功能檢查、支氣管激發測試、家族史、過敏原測試來診斷
治療上以症狀嚴重程度進行升階和降階治療
3.胃食道逆流
當胃酸逆流刺激到食道或咽喉時也會引發咳嗽反射
伴隨胸口灼熱、口中酸味
但也有些患者只有咳嗽的症狀
通常胃食道逆流患者的症狀會在躺平後加劇
因此常與鼻涕倒流混淆
治療上以制酸劑為主
其他
慢性支氣管炎(咳嗽帶痰，>3個月/1年，2年以上)、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病(COPD)
肺結核、肺間質疾病、肺膿瘍、肺纖維化、吸入性肺炎、肺癌
左心衰竭、腎衰竭、肝衰竭
藥物(如ACEI)、異物
咳嗽的診斷流程
病史
咳多久了?咳嗽的型態，持續、間歇?什麼時候咳，躺平、晨間、夜晚、進食前或進食後?
是否有帶痰?痰的顏色?有無其他伴隨症狀?有無使用特定藥物?有無抽菸?過去疾病?
特別需要注意的症狀
痰中有血絲、持續發燒、食慾不振、體重減輕、胸痛、呼吸困難、呼吸有喘鳴聲
理學檢查
視診、聽診(聽有無呼吸雜音、心音等)、觸診
實驗室檢查
常規血液生化檢查、胸部X光攝影、電腦斷層攝影、肺功能檢查、痰液培養、支氣管鏡檢查等
咳嗽的中醫辨證要點
一、分清外感、內傷
外感咳嗽多是新病，病程短，多屬急性/亞急性咳嗽
風邪為主，伴隨寒、熱、燥等邪氣
治療上宜宣肺祛邪
內傷咳嗽多是宿疾，病程長，多屬慢性咳嗽
有先病在肺而影響他臟者，亦有他臟先傷而病及於肺者，其中尤以肺、脾、腎三臟的關係最為密切
治宜祛邪止咳，扶正補虛
二、辨咳嗽的聲音及發作時間
一般來說咳聲高昂是實證，咳聲低弱是虛證，咳聲重濁是痰濕
而陰證、寒證、瘀證通常於夜晚症狀更加劇
三、辨痰的顏色、性質與數量
痰少是陰津不足或燥熱
痰多以痰濕為主，再分寒、熱
痰白稀薄是一般外感風邪之表現，痰黃或青綠而黏稠都是屬於熱證
外感咳嗽辨證論治
一、風寒襲肺
咳嗽/痰: 咳聲聲重有力；痰稀薄，色白，痰易咳出
伴隨症狀: 可伴見風寒表證，如: 惡寒重發熱輕，無汗，頭痛，肢節酸疼，鼻塞流涕，咽癢
舌苔/脈象: 苔薄白，脈浮緊
治法: 疏風散寒，宣肺止咳
主方: 三抝湯、止嗽散
二、風熱襲肺
咳嗽/痰: 氣粗或咳聲嘶啞；痰黏稠或黃，量少，痰難咳出
伴隨症狀: 可伴見風熱表證，如: 發熱重微惡風寒，鼻塞流黃濁涕，身熱無汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲
舌苔/脈象: 苔薄黃，脈浮數
治法: 疏風清肺，化痰止咳
主方: 桑菊飲
三、風燥傷肺
咳嗽/痰: 乾咳、嗆咳；痰無或極少，或帶血絲，咳痰不爽
伴隨症狀: 咽喉乾，唇乾，鼻乾，皮膚乾，便秘，兼伴風寒表證(涼燥)或伴風熱表證(溫燥)
舌苔/脈象: 苔薄白，浮或浮緊
治法/主方: 涼燥用杏蘇散疏風散寒，潤燥止咳；溫燥用桑杏湯疏風清肺，潤燥止咳
內傷咳嗽辨證論治
一、痰熱咳嗽
咳嗽/痰: 咳嗽氣粗；痰黃稠難出
伴隨症狀: 胸悶，咽痛，口乾黏欲飲，發熱面赤
舌苔/脈象: 舌紅苔黃膩，脈滑數
治法: 清熱化痰止咳
主方: 清金化痰丸
二、痰濕蘊肺
咳嗽/痰: 咳聲重濁；痰黏膩或稠厚成塊，色白帶灰，痰出咳停
伴隨症狀: 胸脘痞悶，嘔惡食少，身重乏力
舌苔/脈象: 苔白膩，脈濡滑
治法: 健脾燥濕，化痰止咳
主方: 平胃散合二陳湯
三、肝火犯肺
咳嗽/痰: 氣逆作咳，或為嗆咳，咳引脅痛；痰黏少，咳痰不爽，咽中伴有痰滯感
伴隨症狀: 咳時面赤，咽乾口苦，心煩易怒，症狀可隨情緒波動而增減
舌苔/脈象: 苔薄黃少津，脈弦數
治法: 平肝清肺
主方: 黛蛤散合瀉白散
四、肺陰虛
咳嗽/痰: 乾咳無痰或少痰，痰黏黃，午後黃昏為劇
伴隨症狀: 顴紅潮熱，五心煩熱，口燥咽乾，聲音嘶啞，盜汗
舌苔/脈象: 舌紅少苔，脈細數
治法: 滋陰潤肺，止咳化痰
主方: 沙參麥冬飲、百合固金湯
五、肺氣虛
咳嗽/痰: 咳聲低弱，氣短；痰多稀薄咳吐無力
伴隨症狀: 面白畏風，易自汗，易感冒，神疲懶言
舌苔/脈象: 苔淡白，脈細弱
治法: 補氣溫肺，止嗽化痰
主方: 玉屏風散、補中益氣湯
六、寒飲伏肺
咳嗽/痰: 咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，多於寒冬發作加重；痰多，清稀泡沫狀或白黏
伴隨症狀: 形寒怕冷，喜熱飲或伴有脾肺氣虛症狀
舌苔/脈象: 苔白滑，脈沉弦
治法: 溫肺化飲
主方: 小青龍湯
五臟六腑皆令人咳
記得學生時代上課時有一位教授中醫內科的老師說
他的博士班考題其中一題是<試論述五臟六皆令人咳>
我覺得可以從黃帝內經、中醫生理病裡學和現代醫學三方面來論述
<黃帝內經---素問咳論篇第三十八>
黃帝問曰: 肺之令人咳何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。
帝曰：願聞其狀？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，邪因而客之，則為肺咳。
五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五臟各以治時，感於寒則受病，微則為咳，甚者為洩為痛。
乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。
開頭直接點出那句名言---五臟六腑皆令人咳，非獨肺也
提出一個重要觀念
咳嗽雖然為肺之病變，但其他臟腑的病變也可影響肺而發生咳嗽
形寒傷肺，外寒由皮毛侵入肺；飲冷傷胃，寒氣由肺脈上至於肺
因此形寒飲冷會導致肺遭受內外夾擊，發為肺咳
最後一段則指出疾病與節氣相應的概念
五臟若各在一定的時令感受邪氣，均可引起相應內臟受傷而發病
帝曰：何以異之？
岐伯曰：肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。
心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痺。
肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。
脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。
腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。
此段闡述了五臟咳的個別症狀
不過我覺得當作一個學術參考即可
在臨床上並不是很實用
主要還是抓住那個<五臟六腑皆令人咳>的精神
帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五臟之久咳，乃移於六腑。
脾咳不已，則胃受之。胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。
肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。
肺咳不已則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。
心咳不已則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。
腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。
久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿不欲食飲。
此皆緊於胃關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。
五臟咳久則進一步傳於相合之腑
六腑咳就比較好理解了
胃咳，咳而嘔，古代衛生條件不好，胃中多寄生蟲，蟲就被嘔出來了
膽咳，把膽汁都嘔出來了
大腸咳，咳到大便失禁
小腸咳，咳到放屁，感覺大小腸是一體的，不用分開論述，不過可能是古文要對句才優美
膀胱咳，咳到小便失禁
最後<聚於胃，關於肺>這句話很重要
為後世<脾為生痰之源，肺為貯痰之器>的理論根源
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者治其經。帝曰：善。
最後問到如何治療，只提了針刺之法
內科治療部分就留給後世醫者去發揮囉!
<中醫生理病理學>
各種外邪侵犯人體，若肺(呼吸系統，由口鼻至咽喉至氣管)衛(頭面部、肌表)不強
免疫力不敵外邪，則外邪由口鼻(肺)皮毛(衛)進入
肺為嬌臟不耐侵襲，一有邪氣進入便武裝自己，使肺氣上逆來驅邪外達
肺氣上逆衝擊聲門則暴咳
內傷咳嗽以肝脾腎三臟最為常見
肝，跟情志有關，情志不舒讓肝的氣機無法調達，鬱而化火，而肝火會上犯到肺，即所謂木火刑金
酒食則會釀脾濕
肝火火熱結陰，傷陰津造成陰虛，陰虛又會生虛火
若是寒邪、寒飲的多半和陽虛、氣虛有關
另外一種是久病體虛的，常引發肺脾兩虛、肺腎兩虛
以臟腑轉歸的共性來說
肺脾兩虛的人，常是肺脾氣虛；而肺腎兩虛的，多半是肺腎陰虛
本虛表實，有內傷就容易得外邪進入，外邪又會讓內傷變的更嚴重，遷延反覆，成惡性循環
脾為生痰之源，肺為貯痰之器，所以脾濕生痰，痰多更影響到肺的功能
<現代醫學>
再總結一次前述可能影響咳嗽的疾病
最常見的三大原因: 鼻涕倒流、咳嗽變異型氣喘、胃食道逆流
其他可能的原因
慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病
肺結核、肺間質疾病、肺膿瘍、肺纖維化、吸入性肺炎、肺癌
左心衰竭(引起肺高壓，造成肺積水而咳喘)
腎衰竭(水分排不出去，造成體液大量滯留)
肝衰竭(肝性胸水，腹水經由橫膈膜缺損轉移至胸腔)
藥物(如ACEI)、異物
咳嗽之治療原則與中藥選用
外感咳嗽最忌仍在感冒中卻濫用補藥，如:杜仲、黃耆、淫羊藿等
無異於閉門留寇
最易變證叢生，常會有胸悶、喘急等症
也忌過度發汗讓正氣更虛
如開門揖盜般症狀纏綿反覆
可依證型選用麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、麻杏甘石湯、止嗽散、桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯、桑菊飲等
內傷雜病的病因病機較為複雜
治法上常須扶正祛邪，一面祛邪止咳，一面扶正
可依證型選用清金化痰丸、竹葉石膏湯、平胃散、二陳湯、沙參麥冬飲、百合固金湯、麥門冬湯
補中益氣湯、玉屏風散、瀉白散、真武湯等
單味藥的選用方面
寒咳可用麻黃、荊芥、乾薑、五味子、細辛、紫菀、款冬花等藥溫化寒痰
熱咳可用桑葉、菊花、金銀花、射干、桑白皮、瓜蔞、貝母、黃芩等藥清熱化痰
燥咳可用沙參、阿膠;、天門冬、麥門冬、百合、百部等藥來潤燥袪痰
化濕痰有半夏、陳皮、膽南星、白芥子
久咳不癒，肺中確無實痰，宜酌加斂肺止咳藥，常用的有五味子、烏梅、訶子、五倍子、白芨、白果、白蘞等
若肺氣壅滯，胸悶不暢，可加白前、前胡、蘇子等降氣化痰
補肺氣兼顧脾胃，常用藥材包括黃耆、黨參、白朮、山藥、冬蟲夏草、炙甘草等
咳嗽之針灸治療
針灸療法對於咳嗽的初發期療效較好
而對於久病患者需配合內科服藥調養治療
治療咳嗽的主要穴位有列缺、合谷、肺俞
也可配合風門(灸法)、大杼(灸法)、大椎(灸法)、曲池、少商、商陽、尺澤
根據臨床研究結果
用兩側三陰交，或使用天容、豐隆等穴來治療慢性咽炎，有良好效果
食療
生薑粥
將生薑洗淨切碎，與白米同煮稀飯服食
寒咳適用
白蘿蔔蜂蜜水
將白蘿蔔切片，倒入適量蜂蜜，浸漬4~5小時後可食用
熱咳適用
百合銀耳蓮子湯
將百合、銀耳和蓮子放入鍋中同煮
可依個人口味加入枸杞、紅棗和冰糖來調味
燥咳適用
枇杷膏
主要成分為桔梗、沙參、枇杷葉、遠志、川貝、款冬花、半夏、茯苓、薄荷、蜂蜜等藥材
不適合急性感冒時服用
而是用於感冒後期的收尾
或久咳咽喉乾燥疼痛
風寒感冒、脾濕體質、糖尿病病友、生理期婦女、懷孕婦女、一歲以下孩童慎用或忌用
結語
咳嗽是一個症狀
大部分是自限性的可以自行痊癒
但若症狀持續3周以上
需就醫治療
千萬不要拖，以免黏膜損傷更嚴重，或耽誤了病情!
參考資料
咳嗽怎麼辦？如何自我緩解？何時要立即就醫？醫師圖文完整解說！
中醫內科證治學 陳榮洲主編
中國醫藥大學中醫內科證治學葉慧昌教授上課資料
內經精編讀本 程士德主編
中醫中藥學 中國長庚中藥小組合編
新編彩圖針灸學 林昭庚
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